БИБЛИОТЕКА КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЯ
THE LIBRARY OF CULTURE OF HEALTH



Скумiн В. А. Актуальні психіатричні аспекти педіатричної практики.

Скан первой страницы статьи

Скумiн В. А. Актуальні психіатричні аспекти педіатричної практики / В. А. Скумiн // Педиатрiя, акушерство i гiнекологiя. — 1989. — № 3. — С. 27-30.

УДК 615.851.13+616.361-053.3

АКТУАЛЬНІ ПСИХІАТРИЧНІ АСПЕКТИ ПЕДІАТРИЧНОЇ ПРАКТИКИ

(Огляд літератури)

В. А. СКУМІН
Кафедра психотерапії (зав.— проф. А. Т. Філатов) Українського ІУЛ

В працях вітчизняних і зарубіжних авторів, незважаючи на різні, іноді взаємовиключаючі трактування етіопатогенезу та інтерпретацію клінічних проявів психічної дизадаптації, чітко прослідковується тенденція відносити багато джерел цих порушень до періоду дитинства [12, 37].
Значення даної проблеми не можна зменшувати, адже, по суті, кожна, особливо хронічна тілесна недуга має своєрідну психічну складову, що проявляється особливими відчуттями, переживаннями, реакціями поведінки [31, 32, 36]. Вона включає внутрішню картину хвороби [20], характерологічні і патохарактерологічні реакції, акцентуації характеру [19], психогенні і соматогенні пограничні психічні відхилення, прояви яких тісно зв'язані з основним захворюванням [11, 14, 40].
Недостатня теоретична розробка зазначених питань визначає відповідний практичний рівень психодіагностичної, психопрофілактичної і психотерапевтичної підготовки педіатрів-інтернів [27]. На жаль, доводиться констатувати, що останні приділяють недостатньо уваги вивченню психічної сфери своїх хворих.
Які ж психічні фактори є найбільш значущими? Спочатку доцільно розглянути вплив госпіталізації [15]. У перші дні після вступу дитини до стаціонара у зв'язку з соматичним захворюванням спостерігаються різноманітні відхилення від звичайної поведінки, зв'язані з відривом від сім'ї, звичної обстановки тощо. Діти переддошкільного віку стають плаксивими, не беруть участі в іграх, у них порушується сон, знижується апетит, зменшується маса тіла.
У дошкільників у перший тиждень після вступу до стаціонара переважають негативні психоемоційні реакції, що проявляються байдужістю до оточення, негативізмом, млявістю, загальмованістю, частим плачем, порушенням циклу сон—неспання, зменшенням маси тіла, субфебрилітетом, тимчасовим погіршенням фізичного стану, а іноді й загостренням основного захворювання [26].
У дітей шкільного віку відмічається загальмованість, погіршення концентрації уваги, внаслідок чого ускладнюється виконання навчальних завдань. В літературі [38] це пояснюється виникненням страхів, зв'язаних з перебуванням у лікарні, проведенням лікувальних і діагностичних маніпуляцій. Не заперечуючи реальності впливу госпіталізації, відмітимо, що зниження розумової працездатності обумовлене значною мірою і впливом ряду факторів, безпосередньо зв'язаних з тілесною недугою. Про це свідчить дослідження інтелектуально-мнестичних функцій у дітей, які хворіють на різні соматичні захворювання. Невстигаючих учнів серед соматично здорових вдвоє менше, ніж встигаючих, а серед школярів з хронічними соматичними хворобами їх втроє більше. Немаловажним є й те, що, як показано на прикладі алергічних захворювань [10], дитина часто приступає до занять млявою внаслідок того, що вночі їй заважали спати кашель, чхання, сверблячка тощо.
Соматичні захворювання позначаються не тільки на інтелектуально-мнестичних функціях, успішності, а й на всьому ході формування особистості, становленні характеру дитини. У цьому плані мають значення як фізіологічні механізми [1], так і психологічні, основані на особливостях дитячої психіки [6, 30], своєрідності дитячих психічних травм, причиною яких часто є обставини, зв'язані з перебігом і лікуванням тілесної недуги [17].
В літературі відмічено, що ревматизм, пієлоцистити, часті ангіни і ряд інших захворювань, будучи фактором «соматичної інфантилізації», часто відіграють істотну роль у формуванні лабільного типу акцентуацій характеру [19] — таких його варіантів, коли окремі риси характеру надмірно посилені, внаслідок чого виявляється вибіркова уразливість щодо певних психогенних впливів. Астеноневротичний тип акцентування характеру виявлено у 25% хворих на хронічну неспецифічну пневмонію і у 11—13% — на туберкульоз легень [9]. У дітей з хронічними хворобами органів травлення частіше визначаються акцентуації характеру за лабільним, астеноневротичним і сенситивним типами [3, 32].
Ще більше значення для правильного лікарського підходу до соматично хворої дитини має своєчасна діагностика пограничних психічних розладів — неврозів, неврозоподібних станів тощо [30, 35]. Установлено, що діти з тілесними недугами особливо чутливі до психічних травм. Неврози у них виникають швидше, протікають тяжче, набувають затяжного характеру [18, 33]. Характер хвороби може своєрідно позначитися на клінічній картині психопатологічних проявів. Так, психічні порушення у дітей, хворих на ревматизм, найчастіше проявляються астенічними, депресивними, іпохондричними синдромами, що супроводжуються немотивованою тривогою, афективним напруженням, страхами, іноді навіть суїцидальними думками [22]. В літературі є відомості про збільшення в останні роки депресивних розладів [35, 41]. Деякі автори стверджують [41], що якщо у загальній популяції дітей і підлітків депресії зустрічаються у 1,9%, то серед пацієнтів кардіологічного відділення — у 13%.
Масштабними епідеміологічними дослідженнями синдромологічної структури пограничних психічних захворювань у дітей встановлено, що серед неврозоподібних і психопатоподібних розладів соматогенного походження у ранньому віці зустрічаються істероформний (19%), невропатичний (26%) симптомокомплекси, синдроми афективної збудливості (16%), страхів (15%) та ін. У дошкільному і молодшому шкільному віці основне місце займають синдроми рухової розгальмованості (27%), підвищеної афективної збудливості (16%), розлади навичок охайності (10%), синдром розгальмованості потягів (8%). В препубертатному і пубертатному періодах основними є синдроми підвищеної афективної збудливості (37%) і церебрастенічний (46%), рідше відмічаються сенестоіпохондричні порушення [16].
Наявність відхилень у психічній сфері завжди негативно впливає на перебіг і ускладнює лікування тілесного недуга [13, 29, 35]. Викликається це двома основними причинами. По-перше, діти з психічними аномаліями звичайно схильні до невиконання лікарських рекомендацій, порушення установленого режиму, дієти, конфліктів з персоналом, агравації або дисимуляції тих чи інших соматичних симптомів. По-друге, наявні у дітей психічні розлади лікарі нерідко інтерпретують не як прояв захворювання, а як грубість, неслухняність тощо [2, 31], реагуючи на них неадекватно.
Про роль психотерапії в педіатрії йдеться у багатьох працях [8, 23, 24]. У той же час радянські дослідники підкреслюють, що дитяча психотерапія порівняно з такою у дорослих і нині є недостатньо розробленим розділом медицини, як в теоретичному, так і в практичному відношенні [27].
Система психотерапії дітей і підлітків,, на нашу думку [3, 4, 28, 32], повинна будуватися на підставі чотирьох провідних принципів: 1) онтогенетичного (етап розвитку психіки, рівень нервовопсихічного реагування, наявність психічного дизонтогенезу); 2) нозологічного (характер і ступінь вираженості психічних і соматичних порушень у їх діалектичному взаємозв'язку); 3) особистісного (тип внутрішньої картини хвороби, характерологічні реакції, акцентуації характеру, ієрархія мотивацій і цінностей, інші психологічні особливості); 4) соціального (мікросоціальні умови життя, виховання, проблеми сім'ї і макросоціальні — загроза ядерного знищення, інформаційні, екологічні проблеми тощо).
Щодо застосування способів психічної саморегуляції в педіатрії єдиної думки немає. Творець аутогенного тренування І. Schultz вважав, що даний метод доступний лише особам, не молодшим 18 років [42].
Дитячий вік є найбільш сприятливим для використання адекватних прийомів психічної саморегуляції — сугестії, саморегуляції м'язового тонусу, імаготерапії, аутогенного тренування [34, 36].
В останні роки досить інтенсивно розвивається так звана сімейна психотерапія [5, 25, 39]. Деякі автори [21] рекомендують психоемоційні проблеми дітей досліджувати з позицій функціонування сім'ї в цілому, будуючи психотерапію в 3 етапи: обслідування сім'ї, сімейні обговорення, спільна психотерапія дитини і батьків.
Застосування комплексу методів психотерапевтичного впливу у лікуванні і реабілітації соматично хворих дітей дозволяє вирішити ряд важливих завдань: 1) установлення з хворим і його родичами психологічного контакту, необхідного для успішного проведення усіх лікувально-діагностичних заходів; 2) психологічну підготовку до лікування, нівелювання небажаних наслідків госпіталізації, адаптацію до умов перебування у медичному закладі, запобігання явищам госпіталізму; 3) створення у лікувальному закладі оптимальної для конкретного контингенту хворих психогігієнічної атмосфери; 4) цілеспрямоване формування гармонійного відношення і корекція негармонійних типів відношення до хвороби і зв'язаної з нею ситуації, створення психологічної установки на виконання лікарських призначень; 5) психологічну підготовку до незвичних і болісних маніпуляцій; 6) психотерапевтичне потенціювання і опосередкування усіх компонентів лікувально-відновних програм; 7) корекцію характерологічних змін, властивих особистості, усунення шкідливих звичок; 8) навчання адекватним способам психологічного захисту, оптимальним прийомам дизактуалізації дистресових факторів, конфліктних ситуацій з метою спрямованої психопрофілактики і психогігієни особистості; 9) етіопатогенетичну терапію, вторинну і третинну профілактику психогенно обумовлених психічних порушень; 10) симптоматичне і деякою мірою патогенетичне лікування соматогенних пограничних нервовопсихічних розладів.

1. Александровский Ю. А. // Вестн. АМН СССР. — 1985. — №  5.— С. 61—69.
2. Белоусов Ю. В., Скумин В. А. // Актуальные проблемы, современные достижения психоневрологии, их медико-технические аспекты в основных разделах и практике медицины. — Харьков: Б. и., 1985. — С. 176—177.
3. Белоусов Ю. В., Скумин В. А. // Педиатрия. — 1986. — № 8. — С. 46—50.
4. Белоусов Ю. В., Скумин В. А., Присич И. И. // XII съезд педиатров ЭССР : Тез. докл.— Таллинн, 1985. — Т. 2. — С. 102—103.
5. Бобина Л. А., Скумин В. А. // Социально-психологические и медицинские аспекты брака и семьи.— Харьков: Б. и., 1987. — С. 380—382.
6. Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение.— Л. : Медицина, 1977.
7. Гипносуггестивная психотерапия / А. Т. Филатов, В. А. Скумин, А. Д. Кобзарь, О. В. Черненко.— Харьков: Б. и., 1983.
8. Завадский О. А., Чуманский Л. И., Скумин В. А. // Вопросы психотерапии, психопрофилактики, психогигиены.— Харьков: Б. и., 1984. — С. 84—85.
9. Иванов Н. Я., Шестакова Г. Ю., Янина С. К. // Всесоюзная конференция по организации неврологической и психиатрической помощи детям : Тез. докл. — М., 1980. — С. 119—120.
10. Игнатьева Н. Д., Краснощекова М. Г., Неретина А. Ф. // Особенности клиники и лечения неспецифических заболеваний легких у детей / Под ред. К. Ф. Ширяевой— Л. : Медицина, 1977. — С. 24—28.
11. Исаев Д. Н. // Психиатрические аспекты педиатрии.— Л. : Медицина, 1985.— С. 7—22.
12. Исаев Д. Н. Воронков Б. В. // Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста.— Ташкент : Медицина Уз. ССР, 1984. — С. 166—168.
13. Использование психотерапии в комплексном лечении хронических заболеваний пищеварительной системы у детей / Е. М. Лукьянова, Ю. В. Белоусов, А. Т. Филатов, В. А. Скумин.— К. : Здоров'я, 1986.
14. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.— Л. : Медицина, 1983.
15. Клиорин А. И., Иванов В. А. // Педиатрия. — 1986. — № 2. — С. 51—53.
16. Козловская Г. В., Лебедев С. В. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1981. — Т. 81. — Вып. 10.— С. 1527—1531.
17. Коркина М. В. // Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях.— М.: Медицина, 1979. — С. 201—205.
18. Кузнецов В. Н. Диагностика и лечение неврозоподобных состояний у детей и подростков.— М. : Медицина, 1975.
19. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.— 2-е изд., перераб. и доп.— Л.: Медицина, 1983.
20. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.— 4-е изд. — М. : Медицина, 1977.
21. Мягер В. К., Мишина Т. М. Семейная психотерапия при неврозах : Метод. рекомендации — Л. : Б. и., 1976.
22. Невзорова Т. А. // Неврологические и психопатологические синдромы при коллагенозах у детей / Под ред. В. В. Михеева.— М. : Медицина, 1977. — С. 189—214.
23. Психотерапия в клинической практике / И. 3. Вельвовский, Н. К. Липгарт, Е. М. Багалей, В. И. Сухорукое.— К. : Здоров'я, 1984.
24. Рожнов В. Е. // VII Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров : Тез. докл. — Т. 3. — М., 1981. — С. 285—288.
25. Сердюк А. И., Скумин В. А., Фастовец А. М. Психотерапия, психогигиена, психопрофилактика в учреждениях семейного отдыха. — Харьков. : Б. и., 1985.
26. Скумин В. А. Психотерапия и психопрофилактика в системе реабилитации больных с протезами клапанов сердца. — К. : Здоров'я, 1980.
27. Скумин В. А. // Медико-социальные аспекты развития и воспитания здорового ребенка.— М. : Медицина, 1983. — С. 192—193.
28. Скумин В. А. // Психическая саморегуляция. — Вып. 3. — М., 1983.— С 138—141.
29. Скумин В. А. // Вопр. охраны материнства и детства. — 1984. — Т. 29. — № 9.— С. 74.
30. Скумин В. А. Психологические методы исследования в педиатрической практике.— Харьков : Б. и., 1985.
31. Скумін В. А. // ПАГ. — 1985. — № 4. — С. 9—11.
32. Скумин В. А. Медицинская психология и психотерапия в системе реабилитации детей и подростков с хронической патологией органов пищеварения.— Харьков : Б. и., 1985.
33. Скумин В. А. // Неврозы у детей и подростков : Тез. докл. Всесоюз. конф. — М., 1986. — С. 161—164.
34. Скумин В. А., Медик В. В. // Пути повышения эффективности и качества лечебно-диагностической работы.— М. : Медицина, 1986. — С. 150—155.
35. Филатов А. Т., Скумин В. А. Психопрофилактика и психотерапия в кардиохирургии. — К. : Здоров'я, 1985.
36. Alberts М. // Рrах. Psychother. — 1962. — Bd. 7. — S. 70—76.
37. Cwynar S., Mazurowa A. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatvcznych. — Warshawa, 1968.
38. Esveldt-Dawson K., Wisner K. L., Unis A. S. et al. // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. — 1982, V. 13. — P. 77—83.
39. Howells J. G. // Modern Perspectives in Adolescent Psychiatry. — Edinburgh 1971. — P. 404—427.
40. Jellinek M. S. // New Enql. J. Med. — 1982, V. 306. — P. 1227—1230.
41. Kashani J. H., Lababidi Z. Jones R. S. // J. Amer. Acad. Child. Psychiatry. — 1982, V. 21. — P. 187—189.
42. Schultz J. H. Das autogene Training: konzentrative Selbstenspannung Versuch; einer klinisch-praktischen Darstellung. — 16 Aufl. — Stuttgart, 1979.

Одержано 16.07.87