БИБЛИОТЕКА КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЯ
THE LIBRARY OF CULTURE OF HEALTH


Бендет Я. А., Морозов С. M., Скумин В.А. Психологические аспекты реабилитации больных
после хирургического лечения пороков сердца.
Bendet IaA, Morozov SM, Skumin VA Psychological aspects of the rehabilitation of patients
after the surgical treatment of heart defects
.


Скан первой страницы статьи

Бендет Я. А., Морозов С. М., Скумин В. А. Психологические аспекты реабилитации больных после хирургического лечения пороков сердца / Я. А. Бендет, С. М. Морозов, В. А. Скумин // Кардиология. — 1980. — Т.20, №6. — С. 45-51.

Bendet IaA, Morozov SM, Skumin VA. (1980) Psychological aspects of the rehabilitation of patients after the surgical treatment of heart defects. Kardiologiia : 20(6): 45-51.

OCLC 114137678, PMID 7392405


Скан обложки журнала

УДК 616.126.32-089.168 .1 -06:616.89-08

Я. А. Бендет, С. M. Морозов, В. А. Скумин
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Клиника сердечной хирургии (научный руководитель — акад. АН УССР Н. М. Амосов)
Киевского научно-исследовательского института туберкулеза и грудной хирургии
(дир. — доктор мед. наук В. Н. Молотков)

В реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, все большее внимание уделяется психологическим аспектам [25—27]. Это обусловливается нередкими случаями нарушений в психической сфере этих больных [14, 24] и специфическими отклонениями, наступающими в послеоперационном периоде [14, 21, 25]. Не выяснено влияние на психику искусственного кровообращения [19]. Хотя условия гемодинамики после операции улучшаются, обращает на себя внимание низкий уровень социально-трудовой адаптации больных [1, 5, 11]. В результате, несмотря на хорошие функциональные исходы кардиохирургических вмешательств, в послеоперационном периоде количество больных, участвующих в трудовой деятельности, уменьшается [2, 3]. Все это требует углубленного изучения психического состояния больных до и после коррекции пороков сердца и разработки методов психической реабилитации.

Материал и методы

Методика исследования предусматривала всестороннее изучение личности больных пороками сердца и динамики отдельных ее сторон до и в разные сроки после хирургического вмешательства на основе применения современных методов клинического и экспериментально-психологического исследования. Важное место при обследовании отводилось изучению состояния памяти, внимания, мышления по методам Бурдона, Лурия, Крепелина, Шульте, Джекобса и др. [7, 17, 28]. Широко использовались клинические наблюдения, беседы, анкеты.
При обследовании детей и подростков с врожденными пороками сердца применялись методики психодиагностического изучения до­стигнутого уровня умственного развития — «Цветные прогрессивные матрицы», методика ABM — Wise в комплексе с обучающим экспериментом [9, 10]. Использовалась методика исследования подвижности нервных процессов и работоспособности головного мозга [23].
В ходе исследования больных приобретенными пороками сердца особое внимание уделялось изучению личности. С этой целью применялись многофакторный личностный опросник MMPI [6], клиническая шкала для оценки психического статуса по В. П. Зайцеву [8], методика самооценки по Дембо — Рубинштейн [17], модифицированная нами применительно к больным, перенесшим операцию на сердце [19, 21].
Обследовано 726 больных пороками сердца. Среди них было 390 детей и подростков с врожденными пороками сердца в возрасте от 8 до 16 лет (в среднем 10,6 года), в том числе 313 неоперированных и 154 обследованы в сроки от 6 до 14 мес после операции в условиях искусственного кровообращения. Из них у 77 детей и подростков обследование проведено в динамике — до операции и в сроки от 6 до 14 мес после нее. Тетрада и пентада Фалло была у 132 обследованных, дефект межпредсердной перегородки — у 111, дефект межжелудочковой перегородки — у 90, изолированный стеноз легочной артерии — у 57. Для сравнения обследовано 135 здоровых детей и подростков (средний возраст 11,4 года).
Проведено также клинико-психологическое обследование 285 больных приобретенными пороками сердца в возрасте от 15 до 56 лет в сроки от 11 до 13 мес после операции. Из них у 227 было выполнено протезирование клапанов сердца, в том числе митрального у 141, аортального у 64, митрального и аортального у 22 больных. У 109 больных произведена митральная комиссуротомия. Кроме того, по аналогичным методикам обследовано 25 здоровых лиц. Система психологической реабилитации применялась у 118 пациентов с искусственными клапанами сердца и 69 перенесших митральную комиссуротомию.
Обследование проводилось в стационаре и диспансерном отделении клиники сердечной хирургии Киевского научно-исследовательского института туберкулеза и грудной хирургии, а также в специализированном отделении для кардиохирургических больных республиканского клинического санатория «Ирпень».

Результаты и их обсуждение

Врожденные пороки сердца

Результаты обследования до операции показали, что продуктивность выполнения ряда психологических проб детьми с врожденными пороками сердца была ниже, чем здоровыми детьми. Так, при изучении систематизированной интеллектуальной деятельности по методу Raven недостаточно успешно справились с заданиями 15,9% больных и 4,6% здоровых; средние оценки получили 72,0% больных и 82,6% здоровых, высокие показатели отмечены у 9,8% больных и 10,5% здоровых.


Рис. 1. Распределение показателей продуктивности интеллектуальной деятельности (по Raven, ось абсцисс) у детей с врожденными пороками сердца до и после операции с искусственным кровообращением по сравнению со здоровыми детьми.
а — до операции  (n = 77);  б — в отдаленные сроки (n = 77);   в — здоровые   (n = 86).

В целом, как видно на рис. 1, распределение показателей продуктивности интеллектуальной деятельности смещено в сторону более низких результатов у детей с врожденными пороками сердца по сравнению с контрольной группой (р<0,001). При анализе особенностей концентрации внимания и работоспособности (корректурная проба Бурдона) большинство больных по сравнению со здоровыми за одинаковое время выполнили меньший объем работы (число просмотренных знаков у больных 473 ±12,54, у здоровых 605,6 ±16,9; р<0,001).
Одной из причин такого снижения интеллектуальной продуктивности являлись неустойчивость внимания, замедленный по сравнению со здоровыми темп выполнения заданий. Резко снижавшийся при выполнении ряда функциональных проб тип кривой работоспособности был у 76,4% больных. Указанная особенность была связана с повышенной утомляемостью испытуемых, что наряду с данными психологического обследования нашло подтверждение в результатах опроса родителей и педагогов. По мнению учителей, заметная истощаемость наблюдалась у 44,3% детей и подростков, для 14,3% по этой причине учебная нагрузка не являлась адекватной. Наиболее часто повышенная психическая утомляемость отмечалась у испытуемых старшего возраста и страдающих более тяжелыми врожденными пороками сердца. У этих же больных были и самые низкие показатели психологических проб. Так, низкая продуктивность интеллектуальной деятельности установлена у 29,0% детей с тетрадой Фалло и 7,7% больных с дефектами перегородок сердца.
В целом среди неоперированных детей у 18,7% наблюдались отклонения в темпе интеллектуального развития, хотя у 15,9% они были мало выраженными. Значительное отставание при явлениях сниженной обучаемости отмечено лишь у 2,8% больных. Существенную роль в возникновении части отклонений играли функциональные нарушения в познавательной деятельности и явления педагогической запущенности. Эти факторы имели большее влияние при тяжелых пороках.
Особое внимание нами уделялось изучению динамики показателей интеллектуального развития до и после операции с искусственным кровообращением. Связи между продолжительностью перфузии и изменением послеоперационных показателей психологического обследования не было выявлено (= +0,037; p>0,5), не обнаружено такой связи и с общей продолжительностью операции (= +0,014; р>0,5) [15]. В целом изменения в познавательной сфере после операции являлись положительными — более стабильной в отдаленные сроки была динамика выполнения заданий, более высокими продуктивность и возможность поддержания высокого уровня активного внимания. Так, средние показатели продуктивности интеллектуальной деятельности у неоперированных составляли 36,6±1,1, в отдаленные сроки после операции — 42,4±1,6 (p<0,001; см. рис. 1). При обследовании особенностей внимания методом корректурной пробы средний показатель до операции был равен 317,3±8,7, в отдаленные сроки после операции — 381,3±9,4 (р<0,001). Послеоперационный результат обследования уровня интеллектуальной деятельности превысил дооперационный у 33,3% испытуемых, у остальных остался примерно на таком же уровне. Среди обследованных в отдаленные сроки было меньше детей с отклонениями в развитии. Особенно заметно уменьшилось количество легких форм отклонений (с 15,9% у неоперированных до 7,8% после операции). На постепенное ускорение психического развития в отдаленные сроки после операции указывали 7,1% опрошенных родителей [16].
Однако, несмотря на улучшение состояния познавательной сферы, у 16,8% детей и подростков в отдаленные сроки после операции ухудшилась успеваемость. Полученные данные позволяют считать, что важная роль в ухудшении учебы принадлежит некоторым отрицательным сторонам эмоционально-волевой сферы, недостаточно адекватной мотивации учебной деятельности. Такие отклонения в развитии личности закреплялись у 63,1% обследованных специфическими условиями школьного и семейного воспитания, для которого нередко были характерны излишне щадящий режим, повышенная опека, переоценка тяжести заболевания и перенесенной операции.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния операции в условиях искусственного кровообращения на психическое развитие детей. Выявленные отклонения в развитии личности до и в отдаленные сроки после операции требуют психолого-педагогических реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию отклонений в познавательной и эмоционально-волевой сфере, адаптацию к нормальным условиям учебной деятельности, оптимизацию обучения и воспитания детей. Среди них основное место должно отводиться организации специального режима обучения оперированных. При выполнении продолжительной умственной работы необходимы более частые перерывы, переключение на другой вид деятельности. При индивидуальных занятиях следует уделять преимущественное внимание развитию речевых функций, абстрактно-логического мышления, стимулировать интерес к чтению, так как именно эти стороны интеллектуального развития у большинства больных были недостаточно сформированы. Нередкие случаи раздражительности, эмоциональной неустойчивости, тревожности требуют психотерапевтической коррекции.
Важным условием обучения является адекватное развитие мотивов учебной деятельности. У части детей наблюдалось в той или иной степени стремление использовать болезнь как средство уклонения от предъявляемых требований.
Борьба с этой установкой должна включать снятие неоправданно щадящего режима в школе и семье, ориентацию к будущей трудовой деятельности.

Приобретенные пороки сердца

Среди больных приобретенными пороками сердца, обследованных до операции, нарушения нервно-психической сферы были выявлены у 82,1%. Специфичности психопатологических синдромов при различных типах пороков сердца не отмечалось. Наиболее часто встречались сомато- и психогенное астеническое состояния. Астенический синдром был ведущим у 62,1 %, депрессивный — у 13,9%, фобический —у 9,2%, ипохондрический — у 3,5% обследованных.

Рис. 2. Динамика объема памяти (количество слов, по А. Р. Лурия) у больных приобретенными пороками сердца до и после операции.
а — больные с протезами клапанов (n = 109);
б — больные, перенесшие   митральную комиссуротомию (n = 40).

При анализе результатов динамических исследований памяти ухудшение показателей этой функции выявлено у больных с искусственными клапанами сердца по сравнению с больными, перенесшими митральную комиссуротомию (рис. 2). Более выраженные и стойкие нарушения отмечались у больных старше 40—45 лет. Связи между длительностью искусственного кровообращения и глубиной нарушений не установлено.
У 30 из 109 больных с протезами клапанов сердца (27,5%) выявлен специфический психопатологический феномен, который заключался в фиксации внимания на работе имплантированного клапана, сопровождающейся характерными звуковыми явлениями [4, 21]. Закрепляясь и «притягивая» ранее существовавшие симптомы, эти реакции «обрастают» кардиофобическими, тревожно-депрессивными наслоениями с часто сопутствующими им нарушениями сна. Возникновение этого феномена, условно названного нами [18, 21] кардиопротезным психопатологическим синдромом, связано с наличием функционирующего инородного тела (протеза) в сердце, нарушением кортико-кардиальных связей, особенностями нервно-психической сферы оперированных.
Изучение динамики психического статуса до и после операции показывает, что сама по себе хирургическая коррекция порока и физическая реабилитация не являются достаточными для улучшения психического состояния больных. Если психические нарушения отмечались у 92 больных (85,5%) перед имплантацией искусственного клапана сердца и у 38 (76,0%) перед митральной комиссуротомией, то через 2—3 мес после операции они наблюдались соответственно у 94 (87,1%) и 41 (82,0%) больных, а через 12—13 мес — у 97 (88,9%) и 43 (86,0%).
Результаты клинико-психологического исследования показали, что у большинства больных интересы и мотивация были сосредоточены на заболевании. Методом опроса установлено, что только у 8 (7,4%) больных с имплантированными искусственными клапанами сердца и у 11 (10,1%) больных, перенесших митральную комиссуротомию, связанные с операцией надежды были направлены на поддержание и повышение своего общественного статуса, у остальных установка на хирургическое вмешательство определялась лишь возможностью сохранить жизнь.
Обращали на себя внимание и «рентные» психологические установки личности. Так, 61 больной (56,9%) с протезами клапанов и 48 больных (44,0%), перенесших митральную комиссуротомию, считали, что кардиохирургическая операция даст им право на получение более высокой группы инвалидности. Этим наряду с определенными недо­статками трудовой экспертизы можно объяснить то, что, несмотря на значительное улучшение физического состояния, создающего реальные предпосылки для возвращения к общественно-полезной деятельности, уровень социально-трудовой адаптации оперированных в отдаленные сроки не только не повышается, но имеет тенденцию к снижению [11 —13].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что, помимо соматических факторов реабилитации указанного контингента больных, большое значение имеют нервно-психические, социально-психологические аспекты, которые в существующих лечебно-восстановительных про­граммах недостаточно учтены [3, 11, 14, 20].
Разработка вопросов психической реабилитации осуществляется нами с 1976 г. [18, 22]. Поиск оптимальной организации психической реабилитации показал целесообразность осуществления ее в четыре этапа.
I этап — подготовительный. Он соответствует предоперационному периоду и длится в среднем 4—10 дней. Основными его задачами являются установление психологического контакта, определение типа личностного реагирования на кардиохирургическую ситуацию, изучение психотерапевтической податливости, психологическая подготовка к операции, создание лечебной перспективы.
II этап — седативно-мобилизационный. Длится первые 2—4 нед после операции. Главные цели состоят в формировании адекватного отношения больного к своему состоянию, обучении способам психической саморегуляции, моделировании активных личностных позиций.
III этап — активной психологической реабилитации. Длится в зависимости от особенностей соматического и психического состояния последующие 4—8 нед и осуществляется в основном на базе санатория. Основная его задача заключается в устранении невротической и неврозоподобной симптоматики, а также коррекции и формировании необходимых социальных установок личности.
IV этап — поддерживающе-корригирующий. Осуществляется систематически в процессе амбулаторного наблюдения за больными и при повторном поступлении в клинику либо санаторий. Ведущая задача здесь состоит в поддержании достигнутого уровня психической реабилитации, психопрофилактической «санации», проведении психогигиенических мероприятий.
Полноценная психическая реабилитация кардиохирургических больных основывается на комплексном применении методов психологического воздействия в сочетании с использованием современных психофармакологических средств. В системе психотерапии наряду с другими способами психического воздействия и самовоздействия большое внимание мы уделяли групповым сеансам (по 6—10 человек) аутотренинга и гипносуггестии по методикам, специально разработанным для кардиохирургических больных. Важны предупреждение и своевременное лечение кардиопротезного психопатологического синдрома. Это достигается, в частности, путем проведения на подготовительном этапе психопрофилактических бесед с демонстрацией протеза, доступным информированием об особенностях его функционирования в сердце после имплантации. С этой же целью на всех этапах осуществляются разноплановые психотерапевтические мероприятия, включающие направленное гипносуггестивное воздействие с внушением уверенности в надежности искусственного клапана. Для успешного выполнения психотерапевтических программ необходимо участие всего медицинского персонала, обращение особого внимания на деонтологические и психогигиенические аспекты лечения.
Психофармакотерапия основывается на применении по показаниям транквилизаторов, нейтролептиков, а также антидепрессантов, среди которых следует особо выделить отечественный препарат азафен. Применение его в дозах 50— 200 мг в сутки высокоэффективно при купировании тревожно-депрессивных проявлений и уменьшении выраженности кардиопротезного психопатологического синдрома.



Данные сравнительного анализа проявлений психической дезадаптации у больных с искусственными клапанами сердца, которым проводилась и не проводилась психическая реабилитация, представлены в таблице. Они свидетельствуют о выраженном положительном влиянии целенаправленной психологической реабилитации. Результаты наблюдений показывают, что у этой группы больных выше уровень личностной, семейной, социально-трудовой адаптации.

Выводы

1. У 18,7% больных врожденными пороками сердца и 82,1% больных приобретенными пороками сердца наблюдаются психопатологические изменения.
2. Психическая реабилитация должна являться неотъемлемой частью системы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу пороков сердца, на стационарном и амбулаторном этапах и должна включать психотерапевтические, фармакологические и лечебно-педагогические методы воздействия.

PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF THE REHABILITATION OF PATIENTS AFTEG SURGERY FOR HEART DISEASES

Ya. A. Bendet, S. M. Morozov, V. A. Skumin

Summary. Modern methods of clinico-psychological examination employed in 726 patients with heart diseases disclosed psychopathological changes in 18.7% of patients with congenital and in 82.1% of cases with acquired heart diseases. Operation with extracorporeal circulation had no detrimental effect on the psychic development of children. Some psychic deviations were encountered in patients after correction of heart diseases, in particular, a cardioprosthetic psychopathological syndrome in patients with artificial heart valve prostheses. Patients who undergo operation for a heart disease require purposeful psychic rehabilitation. The methods and the main principles of such rehabilitiation are described and its efficacy is demonstrated.


E-mail: thvc@yandex.ru