БИБЛИОТЕКА КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЯ
THE LIBRARY OF CULTURE OF HEALTH


 Скумин В.А. Непсихотические нарушения психики у больных
с приобретенными пороками сердца до и после операции.
Skumin VA Nonpsychotic mental disorders in patients
with acquired heart defects before and after surgery.


Скан первой страницы статьи

Скумин В. А. Непсихотические нарушения психики у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции / В. А. Скумин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1982. — Т. 82, № 11. — С. 130—135.

Skumin VA. (1982) Nonpsychotic mental disorders in patients with acquired heart defects before and after surgery (review). Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova : (82): 130-135.

OCLC 112979417, PMID 6758444


Скан обложки журнала

УДК 616.12-007.1-021.5-089.163/. 168-07:616.89

В. А. Скумин

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ОБЗОР)

Изучению психики кардиологических больных в отечественной и зарубежной литературе уделяется традиционно большое внимание [1—10]. Ведь в представлении человека сердце — это не просто насос, перекачивающий кровь, а, как образно говорил И. П. Павлов [11], чрезвычайно ответственный орган, держащий в своих руках судьбу всего организма. Нормальная деятельность сердца, подчеркивал М. И. Аствацатуров [12], является фактором безотчетного, подсознательного чувства уверенности в своих силах, твердости, прочности жизненного равновесия.
Современные исследователи [13—18] полагают, что психическая сфера у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает настолько значительно, что нередко требует к себе гораздо большего внимания, чем их соматическое состояние.
Особую проблему, привлекающую к себе внимание не только психиатров, но также терапевтов и хирургов [19—23], представляет изучение психических изменений у пациентов с приобретенными пороками сердца. С внедрением в практику методов радикальной коррекции пороков появились реальные возможности для успешного восстановительного лечения и возвращения оперированных к труду [16, 24—26]. Так, после протезирования сердечных клапанов количество трудоспособных увеличивается примерно в 2,5 раза. Однако, несмотря на это, удельный вес лиц, не участвующих в трудовой деятельности, в отдаленные сроки после операции возрастает более чем в 1,5 раза [19, 27]. Одной из ведущих причин столь значительного разрыва между потенциальными возможностями и фактическими результатами реабилитации является, по мнению многих авторов, психическая дезадаптация [16, 24, 28—33].
В литературе приводятся различные сведения о частоте психопатологических синдромов при пороках сердца. Указывается, в частности, что непсихотические нарушения психики наблюдаются у преобладающего большинства больных с приобретенными пороками сердца [19, 29, 34—39].
Расстройства психической деятельности развиваются на фоне выраженной недостаточности церебральной гемодинамики вследствие общего нарушения кровообращения — сердечно-сосудистой декомпенсации и патологии сердечного ритма. Это доказано специальными исследованиями клинико-экспериментального характера [40, 41].
Клиническая картина психических нарушений весьма полиморфна. Детальный анализ пограничных психических расстройств при пороках провел В. В. Ковалев [42], обследовавший 324 больных с ревматическими пороками сердца. У большинства были выявлены различные симптомокомплексы психических нарушений. Чаще всего (в 195 случаях) встречались соматогенные астенические синдромы: раздражительной слабости, гипостенический, церебрастенический. Гораздо реже (у 25 больных) отмечались неврозоподобные синдромы: истероформный, сенестопатически-ипохондрический, а также смешанные состояния. Невротические реакции автор наблюдал у 41 больного.
Обследовано 50 человек с митральными пороками сердца в различных стадиях заболевания, М. И. Фель и X. С. Гасанов [43] установили у всех у них наличие астенодепрессивного, астеноипохондрического, обсессивно-фобического или тревожно-депрессивного состояния.
Л. О. Бадалян [44] самым ранним психическим нарушением при пороке сердца считает обнаруженную им в 72% случаев нейроциркуляторную астению. Среди причин ее развития наряду с общими гемодинамическими нарушениями и дисциркуляторными изменениями в мозге названы психогенные влияния и патологическая фиксация внимания больных на своем заболевании.
Анализ психического состояния 250 человек с приобретенными пороками сердца позволил М. В. Щербине [45] прийти к выводу о том, что общим для всех пациентов является наличие астении с преобладанием того или иного синдрома.
В результате обследования 309 лиц с тяжелыми приобретенными пороками сердца, проведенного нами [46], обнаружено, что у 81,9% больных имеются непсихотические нарушения: астенический синдром был ведущим у 50,5% из них, фобический — у 12,3%, депрессивный — у 11,3%, сенестопатически-ипохондрический — у 3,6%, истероформный — у 2,9%, прочие нарушения — у 2,3%. В большинстве случаев наблюдали сочетания, т. е. астенофобический, астенодепрессивный и другие симптомокомплексы. Специфичности психических расстройств при различных типах пороков не отмечено. Нарушений психики не выявлено у 18,1% обследованных.
Необходимо подчеркнуть, что положение, в которое попадают больные, госпитализированные в кардиохирургический центр, обычно после длительной консервативной терапии, отличается характерными особенностями. Пациентам предлагается сложное и сопряженное с большим риском хирургическое вмешательство на сердце — органе, имеющем особое значение для жизнедеятельности организма [11, 12, 47—49]. К этому событию многие лица оказываются психологически не готовыми.
Возникает своеобразная «кардиохирургическая ситуация»: положение, в котором человек должен безотлагательно сделать решающий выбор — согласиться на операцию, открывающую перспективу восстановления здоровья, но одновременно представляющую непосредственную угрозу для жизни, или отказаться от нее, сознавая, что болезнь будет неизбежно прогрессировать, а операция может оказаться в будущем невозможной [46]. В целом эта ситуация является по своему характеру экстремальной, психотравмирующей и отрицательно влияет на психику пациентов в  предоперационном  периоде  [50].
Психоэмоциональные нарушения, отмечающиеся до операции, некоторые исследователи, стоящие на позициях психосоматической медицины, считают основной причиной возникновения тяжелых соматических изменений, развивающихся после хирургического вмешательства. Основываясь на результатах анализа психологического состояния пациентов, готовящихся к операции на открытом сердце, Kimball [51, 52] выделил 4 группы больных: приспособленные, реально учитывающие ситуацию; симбиозные, тяготеющие к опеке; тревожные, склонные к преувеличению тяжести состояния; депрессивные, не строящие планов на будущее. Проследив динамику их соматического статуса после хирургического вмешательства, автор отметил, что у пациентов первой из этих групп выздоровление проходило без осложнений. В других группах наблюдались различные соматические осложнения, частота и степень выраженности которых   были   наибольшими   в   четвертой.
В ряде работ [53—57] подчеркивается прямое негативное влияние чувства страха, боязни хирургического вмешательства на развитие тяжелых послеоперационных осложнений — отека легких, тромбозов и т. п. Blachy и Starr [58] даже утверждают, что "предоперационные эмоциональные расстройства имеют витальное прогностическое значение. По их данным, из 35 пациентов с такими нарушениями 11 умерли на протяжении первой недели после операции на сердце, еще 9 — в 3-месячный срок.
Недостатком указанных исследований является, помимо небольшого числа наблюдений, отсутствие конкретного сопоставления соматического и психического состояний. Известно, что степень эмоциональных сдвигов может коррелировать с тяжестью соматического статуса. В таком случае послеоперационные осложнения окажутся прямо связанными с факторами исходного физического статуса и выводы о решающей роли психоэмоциональных расстройств в генезе послеоперационных соматических нарушений будут несостоятельными [46].
Более объективным характером отличается работа Henrichs и Waters [59], основанная на данных экспериментально-психологического исследования 81 пациента с помощью теста MMPI. Не делая категорических выводов о прогностическом значении психоэмоциональных нарушений в предоперационном периоде, авторы логически обосновывают необходимость при подготовке к кардиохирургическому вмешательству анализа не только показателей тяжести соматического состояния, но и типа личности, ее реакции на кардиохирургическую ситуацию.
Показательно, что в случае развития приобретенного порока в детском возрасте (независимо от его типа) психическая дезадаптация в предоперационном периоде менее выражена. Среди причин, обусловливающих ее возникновение, Morgan [60] особо подчеркивает роль ятрогенных факторов, формы проведения предоперационных приготовлений. Большое значение придается первичной психологической реакции на предложение хирургического вмешательства. Эта реакция и сама форма, в какой сделано было предложение, прочно фиксируются в сознании пациента. Именно этот, первый момент, утверждает автор, оказывает наиболее сильное влияние на психику.
Сходной точки зрения придерживаются многие исследователи [61—67]. Разделяя мнение этих авторов о психотравмирующей роли приготовлений к операции на сердце, заметим, что не только предложение, но и отказ в хирургическом лечении всегда психологически значимы для пациента. Описан случай [44], когда 22-летний больной с митральным пороком внезапно умер непосредственно после того, как врач сообщил ему о невозможности операции в связи с тяжестью состояния.
Переходя к анализу работ, посвященных психическим нарушениям в послеоперационном периоде, отметим, что кардиохирургическое вмешательство оказывает выраженное негативное воздействие на весь организм. В процессе операции подвергаются механической травме сердце и сосуды, кожные покровы, мышцы, кости. Отрицательно влияют на организм длительный многочасовой наркоз, потеря крови, гипоксия тканей, нейрогуморальные нарушения, различные рефлекторные воздействия.   Операции,   осуществляемые в условиях экстракорпорального кровообращения, сопровождаются особенно глубокими изменениями, затрагивающими функции центральной нервной системы [21, 68—73].
В. В. Ковалев [42] выделяет три основных периода динамики психического состояния больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство: астеноадинамический (первые 2—3 сут), неврозоподобный (от 3-го до 13-го дня после операции) и период обратного развития неврозоподобной симптоматики, имеющий индивидуальную длительность (от 1 до 3 мес и больше).
Наблюдения ряда авторов показывают, что при отсутствии направленной психокорригирующей работы с больными в отдаленные сроки после операции психическое состояние, несмотря на положительную динамику соматического статуса, не улучшается [16, 71, 74—76]. Могут формироваться и специфические нервно-психические расстройства [42, 44, 77, 78], в частности, у лиц с искусственными клапанами сердца — описанный нами кардиопротезный психопатологический синдром [36, 46, 79, 80]. Этиопатогенетическими механизмами, обусловливающими его развитие являются: 1) наличие функционирующего инородного тела (протеза) в сердце, работа которого сопровождается характерными звуковыми явлениями, в результате чего возникает неестественная обратная связь (сердце — мозг); 2) хирургическая травматизация нервно-мышечного аппарата сердца, крупных сосудов, нарушение цереброкардиальных связей; 3) особенности психического и соматического состояния больных с тяжелыми приобретенными пороками сердца (патологически измененная почка).
Кардиопротезный психопатологический синдром имеет типичную клиническую картину. Мышление, поведение больных при нем специфически изменяются. Внимание сосредоточивается на работе протеза. Возникают необычные ощущения со стороны сердца, навязчивые опасения возможной поломки клапана, раскалывания шарика, отрыва протеза. Появляется чувство особой тревоги, тоски, неуверенности (как жить с «железкой» в сердце, с протезом в «моторе жизни»), угнетенное настроение. Возможны суицидальные тенденции [36].
Больные склонны оберегать себя от малейшего физического и психического напряжения, вводя неадекватные режимные самоограничения. Они избегают занятий лечебной физкультурой, дозированных терренкуров и т. п., полагая, что таким образом предупредят преждевременный, износ искусственных клапанов. Специфичны расстройства сна, наблюдающиеся у большинства пациентов. Ночью из-за стука протеза они не в состоянии заснуть, часами прислушиваются к работе сердца, подсчитывают число экстрасистол, отмечают малейшие изменения ритма и мелодии имплантированного клапана. Днем же в, казалось бы, неблагоприятной для сна шумной обстановке могут крепко спать.
При кардиопротезном психопатологическом синдроме обычно наблюдаются вегетативные нарушения, проявляющиеся болезненностью в области солнечного сплетения, зоне сонной артерии, извращением рефлекса Даньини — Ашнера, артериальной гипотонией [79].
Лечение психопатологических состояний у больных с приобретенными пороками сердца представляет собой сложную задачу как до, так и после операции. Применение психофармакологических препаратов существенно ограничено ввиду их кардиотоксического, гипотонического, миорелаксирующего и иных побочных действий [42, 75, 81—86]. Поэтому во многих случаях наиболее целесообразно применение способов психотерапевтического воздей­ствия. Психотропные же медикаменты назначаются в небольших дозах, на непродолжительное время, действие их всегда потенцируется психотерапией.
Опыт работы с больными кардиохирургического профиля позволил предложить схему оптимального применения психофармакологических средств [46, 87]. Рекомендуется назначение меллерила в суточной дозе 0,01—0,03 г; неулептила (0,005—0,01 г), мебикара (0,3—0,9 г), азафена (0,025—0,1 г), ацефена (0,1—0,2 г), ноотропила (0,8—1,6 г) и других препаратов. Хорошо зарекомендовала составленная и апробированная нами смесь, состоящая из горицвета весеннего, боярышника, валерианы, пустырника, эвкалипта, мяты, плодов шиповника [87].
Среди приемов психотерапевтического воздействия А. С. Пурас и Ю. И. Бредикис наиболее значимой считают рациональную психотерапию [88]. Некоторые авторы склоняются к более широкому применению гипносуггестивного воздействия [74, 89—91]. Есть данные о положительном влиянии на психическое состояние больных систематических занятий аутогенной тренировкой [76, 92—95]. Разработан и специальный вариант аутотренинга, учитывающий особенности психического и соматического статуса кардиохирургических больных [46].
Предпринимаются попытки сочетать психокоррекционные и психопрофилактические мероприятия с общими реабилитационными программами [16, 33, 46, 87, 96—99]. В научный лексикон вошел даже специальный термин «психическая (психологическая) реабилитация». Он употребляется применительно к реабилитации соматических больных с отклонениями в психической сфере [14, 19, 97, 100—105].
М. В. Щербина [45] осуществляла психическую реабилитацию 150 больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца. Применялись три психотерапевтические методики — малая, рациональная психотерапия и аутогенная тренировка по М. С. Лебединскому и Т. Л. Бортник. По данным автора, это способствовало значительному улучшению психического состояния, а также восстановлению трудоспособности в 2 раза чаще и в более ранние сроки, чем у лиц контрольной группы.
Нами предложена поэтапная структура психотерапевтической помощи в хирургии приобретенных пороков сердца [46, 106— 108].   1-й этап — подготовительный. Он соответствует предоперационному периоду лечения и предусматривает решение следующих задач: изучение психического состояния, установление психотерапевтического контакта, психологическую подготовку к хирургическому вмешательству. 2-й этап, седативно-мобилизующий, начинается после операции в реанимационном блоке и продолжается в кардиохирургическом отделении. Его главные задачи: успокоение оперированных, формирование адекватного отношения к послеоперационному состоянию, выработка активных личностных позиций. 3-й этап, активной психосоциальной реадаптации, начинается в клинике сердечной хирургии и продолжается в загородном санатории. Его задачами являются комплексная терапия психопатологических проявлений, коррекция рентных личностных позиций, формирование и укрепление адекватных психологических установок. 4-й этап, поддерживающе-корригирующий, начавшись в санатории, впоследствии осуществляется в процессе амбулаторного наблюдения, при повторных поступлениях в стационар. Основные его задачи: поддержание достигнутого уровня психосоциальной адап­тации, осуществление психокорригирующих мероприятий, психопрофилактика, психогигиена.
Применение такого комплекса психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий в лечебно-восстановительных программах обеспечило коррекцию психических нарушений у 50,2% больных, оперированных по поводу тяжелых приобретенных пороков сердца, и достижение адекватного уровня социально-трудовой адаптации у 79,1% пациентов [16, 19, 46].
Подводя итог представленным в обзоре литературы данным, следует подчеркнуть, что непсихотические нарушения психики наблюдаются у большинства больных с приобретенными пороками сердца как до, так и после операции. Указанные расстройства проявляются в основном астеническим, фобическим и депрессивным синдромами, а также их сочетаниями. Психический статус пациентов, подвергающихся кардиохирургическому вмешательству, претерпевает определенные изменения. В предупреждении и коррекции пограничных психических нарушений ведущее место принадлежит специальным методам психотерапевтического и психопрофилактического воздействия, разработанным с учетом особенностей психического и соматического статуса до и после операции.




E-mail: thvc@yandex.ru